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    炎癥性腸病患者網上咨詢敘述病情的注意事項

    標簽:健康 | 來源:中國婦女報·中國婦女網

    專家:李軍,醫學博士,北京大學第三醫院消化科副主任醫師。中華醫學會消化病學分會第九屆委員會青年委員會委員;北京醫學會消化病學分會超聲內鏡學組、炎癥性腸病學組委員;中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組委員,中國醫師學會NOTES專委會委員

    最近許多炎癥性腸病(IBD)患者因為受疫情的影響不能來醫院就診,在網上詢問病情。網上咨詢本身就受限制,由于醫生不能面診,完全依賴患者提供的信息。因此對患者提供的信息要求會比較高。但是許多患者并不能一次性的清楚地描述自己的情況,要不就是關鍵癥狀一帶而過,要不就是不提供既往診治情況,要不就是說不清自己咨詢什么,往往需要來回詢問幾遍,既麻煩又耽誤時間。如果提供的信息不全面不準確,還有可能誤導醫生,造成判斷錯誤、延誤病情的問題。因此,如何正確描述病情,提出自己的需求是網上咨詢的關鍵步驟。

    為了能提高效率,盡量準確提供信息,讓醫生盡快做出正確的判斷,這里給大家列個提綱,列出醫生希望了解的內容,這樣大家每次咨詢的時候對照一下,以免遺漏。

    其實需要大家提供的內容和醫生平時問診的內容基本是相同的,主要分為幾個方面:主訴、現病史、既往史和過敏史、家族史、輔助檢查等。

    1.       主訴:簡單一句話說,就是這次咨詢要解決的主要問題是什么,基本上大家都能說出來,比如說最近便血了。便血就是主訴。主訴還應該包括發生癥狀的時間,比如便血一周,腹瀉3個月。這樣可以幫助醫生判斷是急性還是慢性病,做出判斷的方向不一樣,思考的內容也是不一樣的。如果有多個癥狀,發生的時間也不一樣,就要先判斷哪些癥狀是最困擾自己的,在主訴里說出主要癥狀和發生時間,還可以寫上癥狀加重或復發的時間,間斷腹瀉3個月,加重伴便血5天,等等。大家不需要寫出這么專業簡練的句子,但是一定要清楚明白地寫出主要癥狀和時間。

    2.       現病史:這是最重要的部分,主要指與本次咨詢有直接關系的所有內容,比如IBD患者的現病史就要包括從初次起病到現在的所有情況。有人說IBD一般都好幾年的病史,反反復復發作,自己都記不清了,怎么辦。下面是一個簡單版的提綱,最好包括以下內容:

    (1)     初次起病情況:包括癥狀(主要包括大便情況、腹痛、發熱、以及其他癥狀)、時間,當時在哪家醫院診治的,做了哪些檢查,診斷的是什么病(越全越好),治療用了哪些藥(最好提供藥名,不要只描述藥的形狀,醫師是沒有辦法通過白色小圓片這類的描述判斷藥物的),每次服用的劑量是多少(因為不同藥每片的劑量不一樣,最好能說劑量,而不是每次多少片),每天多少次,以及治療時間(服藥多少周或者多少月,如果中間藥物有調整最好能說明)。藥物是否有效,病情緩解的時候大便、腹痛的情況。

    (2)     從初次起病到最近病情變化的整體情況:復發了大概多少次、復發的規律、病情緩解時的大便情況、用藥情況,病情加重的時候大便情況、用藥情況,如果用過激素、免疫抑制劑、生物制劑、做過手術一定要說明。可以描述病情最重的一次發作的具體情況。

    (3)     本次發作的具體情況,包括復發可能的原因(減藥/停藥、飲食不當、勞累等等),癥狀、發作時間、診斷和治療情況。

    3.       既往史和過敏史、家族史:主要是自己同時患有哪些疾病,特別是需要服藥的慢性病。藥物過敏史一定要提供,避免醫生在不知情的情況下推薦了過敏的藥物。家族史主要指家族中的重大疾病,比如惡性腫瘤等等。

    4.       輔助檢查:輔助檢查提供了客觀證據,對醫生的幫助是很大的,如果有最近的檢查,可以照成照片一并提供。一般而言,血、尿、便這些檢查結果越近越好。特殊檢查,比如腸鏡、腹部CT可以提供最后一次的結果。如果以往有過就診經歷,可以提供最后一次的病歷,這些都有助于醫生快速、準確的判斷病情。

    在這里要說明的是,癥狀描寫盡可能的細致,醫生是很難通過一個兩字詞語來判斷病情的,盡可能多的提供細節。例如,不要就說腹瀉,要說明大便一天多少次,大便形狀是干結、成形、糊狀還是稀水樣的,能不能看到黏液膿血。腹痛最好能說明位置、描述疼痛的性質(絞痛、隱痛、燒灼樣……)、持續時間、每次發作時的誘因,如何緩解的,疼痛的時候還有什么其他的伴隨癥狀等等。如果有可能,盡量提供大便中帶有黏液膿血的照片,這樣能直觀的讓醫生看到大便情況。IBD患者至少要提供大便情況、粘液膿血情況、腹痛、發熱這幾個基本要素。

    另外還要強調一點的是,病史描寫是說明文,不是魔幻小說,也不是議論文。需要的是客觀、簡潔、準確、冷靜地描述自己的情況,不要夸大或者淡化、不要把自己想象中的、道聽途說的事情夾雜在里面,也不大需要比喻、擬人、夸張、襯托、排比等等文學手法。所以,用數字描寫大便一天幾次比說“拉得都要不行了”對醫生更有幫助。

    最后一點是針對老病人的,千萬不要對醫生的記憶力抱有太高的希望,指望醫生記得自己的所有情況。他們需要記的東西太多,而且非常有可能張冠李戴的把這個病人的情況記到那個人的頭上。為了對自己負責也要在咨詢的時候簡單說一下以往就診的情況,就當醫生從來沒看過自己一樣。千萬不要圖省事,否則萬一醫生記岔了,連個糾正的機會都沒有。

     

    在正常的門診面診中,醫生還會有查體這個環節,這是網上咨詢沒有辦法實現的,因此,醫生對病史和輔助檢查的依賴性會更高。在咨詢前能夠先好好整理回顧一下自己發病以來的情況,整理思路,找齊相關資料,提供盡量全面、準確的信息,這樣溝通起來才能更為順暢,醫生才能夠提供更專業、準確的意見。


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    • 編輯:李凌霄 ????2020-04-15

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